Министерство образования и науки Республики Дагестан
                                                                        наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

Муниципальному казенному образовательному учреждению дополнительного образования детей «Данухский дом детского творчества» 

(МКОУДОД «Данухский ДДТ»)
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии   муниципальное казенное образовательное учреждение дополнительного образования детей

Место нахождения соискателя лицензии  368930, РФ, РД, Гумбетовский район, с.Данух 
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
368930, РФ, РД, Гумбетовский район, с.Данух

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)  1020501743448,   2120506002197

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:
Свидетельство о постановке на учет юридического лица серии 05 №002611608 от 13.12.2000г., выданное МРИФНС России №12 по РД, 

Территориальный участок 0509 по Гумбетовскому Району;  Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц 

серии 05 №002611607 от 20.01.2012г. выданное МРИФНС России №12 по РД
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика  0509006622

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе  Свидетельство о постановке на учет юридического лица серии

05 №002611608 от 13.12.2000г., выданное МРИФНС России №12 по РД, Территориальный участок 0509 по Гумбетовскому Району КПП 050901001

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам:

№ п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы	
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения	
1	2	3	4	5	
1	дополнительная	-	Общеобразовательная программа художественно-эстетической направленности	3 года	
2	дополнительная	-	Общеобразовательная программа физкультурно-спортивной направленности	3 года	
3	дополнительная	-	Общеобразовательная программа технической направленности	2 года	
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности
платежное поручение № 820564 от 22.01.2013г., электронно, получатель: УФК по РД (Министерство образования и науки РД) ИНН 0562043933,  

КПП 056220100,  КБК 07710807081011000110 сч.№ 40101810600000010021; плательщик: ГРКЦ НБ РЕСП.ДАГЕСТАН БАНКА РОССИИ 	
Г.МАХАЧКАЛА

Номер телефона (факса) соискателя лицензии  8(код)000000000000

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии  8(код)000000000000

Адрес электронной почты соискателя лицензии  oooo@oooo.ru

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии  -

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
да/нет   нет

Дата заполнения	“	01	”	01	20	13	г.	

директор				Сайпилаев М.Б.	
(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)	
М.П.